SELVMORD

Der er flere definitioner af selvmord, som bruges i den vestlige verden. Vi forholder os til den amerikanske suicidolog Edwin Shneidmans (1985) definition af selvmord:
I vor tid, i den vestlige verden, er selvmord en bevidst, selvpåført, tilintetgørende handling, som bedst kan forstås som en kompliceret krisetilstand hos et individ med udækkede centrale psykologiske behov. Individet definerer krisesituationen på en sådan måde, at selvmord anses som den bedste løsning.

1. Mobiliseringsfasen

Mål: Skaffe overblik over og kontakt med alle nære efterladte og pårørende, der trænger til psykosocial opfølgning efter et selvmord, for at iværksætte passende bistand snarest muligt. Indkalde og koordinere dem, der skal være ansvarlige for den hjælp, der ydes.
Virkemidler: Målsætningen opnås gennem skriftlige rutiner, der er tydelige i forhold til underretning og henvisning, samt målgruppe for hjælpetiltag og kriterier for opfølgning af efterladte ved selvmord.

Underretning sker gennem opdaterede navne- og telefonlister over opfølgningsansvarlige, der danner udgangspunkt for rutinerne for underretning:
•Politiet får kendskab til selvmordet (fra pårørende, læge, præst, etc.)
•Politiet underretter kriseteamet og orienterer om selvmordet
•Kriseteamets leder informerer resten af teamet om situationen for at sikre en koordineret opfølgning.
•Efterladte bliver kontaktet af kriseteamet.

Målgruppe og kriterier for opfølgning er efterladte ved fuldbyrdede selvmord, ikke selvmordsforsøg. (For opfølgning efter selvmordsforsøg er der særlige rutiner tilknyttet sygehus – f.eks. Molde Sykehus og Haukeland Sykehus, og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (SSFF). Se også: Den norske Helsedirektoratet: Nasjonale faglige retningslinjer: Retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, rapport. IS-1511, 2008).
•Rutinerne træder i kraft, når kriseteamet er underrettet om et selvmord.
•Rutinerne træder i kraft uafhængigt af afdødes alder.
•Efterladte defineres som nærmeste berørte (forældre, børn, søskende, partner, kæreste etc.).
•Udover biologisk nærhed (nærmeste familie), kortlægges det, hvem der stod afdøde nærmest. Vær specielt opmærksom på unge uden for den nære familie, som kan have stået afdøde nærmest af alle, og som kan være meget sårbar.
•Arbejdsplads, skoleklasse og andre ”minisamfund” sikres varetagelse gennem særlige kriseplaner.

2. Akutfasen

Mål: Dæmpe akutreaktionen og begrænse oplevelsen af kontroltab ved at reducere stress, gøre akutreaktioner mulige at kontrollere, og reetablere en vis orden og struktur, således at nærmeste efterladte og evt. andre berørte på længere sigt kan genvinde og genoptage tidligere funktioner.
Virkemidler: Målsætningen opnås gennem klare skriftlige rutiner for emotionel førstehjælp og varetagelse, information og rådgivning, ritualer, mobilisering af social netværksstøtte og eventuelt organisering af praktisk eller juridisk hjælp.

Koordinering og ansvarsfordeling:
•Leder af kriseteamet leder/koordinerer opfølgningen.
•Præst og/eller politi underretter pårørende ved personligt fremmøde i hjemmet, når andre end pårørende finder afdøde.
•Politi, præst, læge, evt. psykolog/psykiatrisk sygeplejer, tager hjem til nærmeste efterladte umiddelbart efter underretning.
•Obs! Fagfolk som tager kontakt, skal føle, at de er handlingskompetente i den enkelte situation (dvs. klare at takle specielle traumatiske omstændigheder).

Arbejdsform:
•Direkte, i form af samtale for at kortlægge behov for hjælpetiltag, gennemgang af hændelsesforløbet og støttesamtaler (se Tiltag).
•Indirekte, i form af evt. råd og vejledning til involverede hjælpeinstanser (politi, læge, etc.), og skoler, arbejdspladser mht. tilrettelæggelse for nære efterladte.
•Hjælp til at mobilisere nære sociale netværk, som kan komme og være hos de efterladte (se Ressourcer/Samarbejde).

Tiltag (forslag):
•Sørge for emotionel førstehjælp gennem omsorg, afskærmning og information. Emotionel støtte og stressreduktion vil være afgørende for at man kan nå efterladte med andre informationer (seTiltag/emotionel førstehjælp). Det er vigtigt, at man ikke presser på med en samtale om de emotionelle sider ved selvmordet samme dag, som det er sket, da dette kan forstærke minderne fra hændelsen. Søvn i løbet af de efterfølgende seks første timer, bør undgås af samme årsag.
•En person i Kriseteamet (eks. læge, præst, psykolog, psykiatrisk sygeplejer) gennemgår systematisk hændelsen med de nærmeste berørte. NB! Her er det vigtigt at informationen tager udgangspunkt i indsatspersonale med førstehåndsviden, om hvad der er sket (evt. giv tilbud om at politiet kommer og orienterer). Dette kan gøres efter model bestående af debriefing eller defusing, og kan gennemføres med enkeltpersoner eller grupper for eksempel en familie (se Tiltag/debriefing).
•Samtalen bør indeholde efterladtes beskrivelse af hændelsesforløb, sanseindtryk, tanker og reaktioner, og supplere berørte med faktaoplysninger omkring dødsårsagen og omstændigheder omkring hændelsen. NB! Hvis en eller flere af familiens medlemmer (eller venner) har været med til at finde eller set den døde, skal samtaler om disse indtryk gennemføres adskilt fra dem, som ikke har set det, for at undgå unødvendig eksponering med hensyn til detaljer.
•Informere om almindelige reaktioner på traumatiske hændelser og råd om, hvordan disse kan dæmpes (www.krisepsyk.no /Temasider – selvhjælpsmetoder) (se Reaktioner).
•Unge og voksne gives psykopædagogiske informationer og rådgivning, som er afgørende for at bidrage til øget selvhjælp for gradvist at vende tilbage til en normal hverdag, hvor man er i stand til at leve videre med sorgen og traumet. Afhængig af den enkelte berørte families situation og det enkelte individs alder, tilstand, spørgsmål og initiativ vil det variere en del, hvad man kan tage op og informere om på hvilket tidspunkt. I løbet af akutfasen og den videre opfølgning er der en række temaer, som de efterladte kan forberedes på, opnå forståelse for, lære eller oplyses om (seTiltag/støttesamtaler).
•Hav på forhånd afklaret, hvilke faggrupper der har ansvaret for hvilke typer informationer overfor de efterladte og berørte. Det er nødvendigt at præcisere, at både timing og informationsmængde skal tilpasses den enkeltes behov. Nogle informationer kan starte umiddelbart for nogen, men ikke for andre, og informationer, der er givet tidligt, bør som regel gentages senere.
•Informationerne bør være både mundtlige og skriftlige.
•Informationer om normale reaktioner ved ”unormale hændelser” og ”varetagelse af børn som efterladte”, anbefales at blive udgivet og udleveret til de nærmeste berørte som skriftligt materiale.
•Tilbud om ledsagelse til identificering af afdøde og informationer på sygehuset.
•Råd om gennemførelse af syn, mindehøjtidelighed og begravelse (se Ritualer).
•Hvis børn er nære efterladte:
•Råd mht. børn som pårørende, og børn og ritualer, (www.krisepsyk.no/Temasider – Sorg hos børn), og (se Ritualer).
•Informere forældre om børns reaktioner og behov for støtte efter traumatiske dødsfaldl (www.krisepsyk.no /Temasider – Sorg hos børn og Søskende efter selvmord).
•Hjælp til at informere barnet om det, der er sket (www.krisepsyk.no /Temasider/Hvordan snakker man med børn om selvmord?).
•Undersøg om nær familie/sociale netværk er tilkaldt for at bistå familien/nærmeste berørte gennem de første døgn. Mange efterladte ved selvmord kan i de første døgn have behov for døgnkontinuerlig tilstedeværelse fra nære venner/familie, der varetager enkle fysiske behov, f.eks. at de får noget at spise og drikke og lægger sig til at hvile.
•Vurdere behov for praktisk hjælp med krævende omsorgsopgaver.
•Medicinsk konsultation/behandling kan være nødvendig. Hyperventilering, akutte angsttilstande, besvimelser eller lignende kan forekomme. Sedativ behandling kan være nødvendig, men det er vigtigt, at personer ikke bliver medicineret unødvendigt.
•Hvis afdøde tog livet af sig selv ved skud i hjemmet, vil det være af afgørende betydning, at kriseteamet, i overensstemmelse med de efterladte, sikrer sig, at nogen tager ansvaret for afrensning og afrydning af inventar. Overlades dette til nærmeste berørte selv, kan en sådan oprydning være svært traumatiserende for de efterladte, både på kort og langt sigt.
•Vurdere behov for henvisning til specialsundhedstjenesten, og vurdere behov for videre opfølgning (se Kortlægning).
•Hvis afdøde var i arbejde, sørge for at vedkommendes arbejdsplads, samt efterladtes evt. arbejdsplads(er), bliver orienteret, således at de kan iværksætte deres tiltagsplaner ved selvmord. Dette skal foregå i samarbejde med de efterladte. Håndteret rigtigt kan kollegaer på arbejdspladserne blive en vigtig støtte for nærmeste berørte (se Ressourcer/samarbejde – arbejdspladsen).

Tiltag for vennenetværk (forslag):
•Det er vigtigt med tiltag for venner, når unge mennesker har taget deres eget liv, fordi der hos denne gruppe vil være øget risiko for en ”smitteeffekt” med nye selvmord. Langt flere end den berørte familie rammes som oftest ved unges selvmord. Ungdomsgrupper søger sjældent hjælp til sig selv, og kan bære rundt på mange smertelige reaktioner på det, der er sket (se Børn/Unge,Social netværksstøtte, og www.krisepsyk.no /Temasider – Unges situation ved selvmord). Ved tiltag for vennegrupper er det vigtigt at samle og samarbejde med de efterladte, hvis det er muligt. Man skal også huske, at venners deltagelse efter et selvmord kan være en stor støtte for den efterladte familie. Aktuelle tiltag for at varetage de unge kan være:
•Gennemgang af hændelsesforløb, normalisering af reaktioner og informationer om selvhjælpsmetoder.
•Finde unge mennesker, der har behov for tættere opfølgning (se Kortlægning).
•Informationer om selvmordet og hvordan det skete (hvis familien synes det er ok). Mange unge vil gerne støtte op om den nærmeste familie til deres afdøde ven, men kan være usikre på, hvordan dette skal gøres, og hjælp til at komme over den første barriere kan være vigtig. Her findes der store forskelle fra ungdomsmiljø til ungdomsmiljø.
•Tilbud om informationer til skole, og eventuelt arbejdsplads (i samråd med de efterladte), for at reducere rygtesspredning og ængstelse.
•Aktuelle tiltag:
•– Råd om gennemførelse af ritualer, f.eks. organisering af besøg til dødsstedet (hvis de unge ikke allerede har gjort dette på egen hånd) (se Ritualer/”spontanalter”).
•– Forberedelse af mindehøjtidelighed og begravelse, evt. være med til at udforme (hvis nærmeste efterladte ønsker det).
•Informere om litteratur tilpasset efter aldersgruppen (f.eks. Ranheim, U. (2002) – ”Vær der for meg”, Bugge, K. (1997) – Også unge trenger støtte i sorgen. Eller : Ungdom og sorg. Brochure fra LUB, LEVE, Kreftforeningen og Vi som har et barn for lite).
•Stimulere til at de unge finder egne udtrykskanaler for eksempel gennem musik (www.krisepsyk.no /Temasider – Unges situation ved selvmord/mestringsstrategier) ved at lave en hjemmeside for at kondolere.
•Eftersom nære venner til unge, der tager deres liv er en højrisikogruppe (bl.a. for nye selvmord), bør sundhedspersonale og andre være specielt opmærksomme, hvis de har det svært. Unge der er meget påvirkede, bør screenes for depression og PTSD, eventuelt med kliniske interview (se Kortlægning) og evt. henvises til specialsundhedstjenesten baseret på screeningsresultater.

Tiltag for skole/børnehave (forslag):
Tiltagene koordineres med skolens eller børnehavens egne planer for kriser og dødsfald. Afhængig af hvor tæt på og hvilken relation barnet har haft til den afdøde, skal forskellige tiltag vurderes:
•Informere klasse eller børnehaveafdeling (i samråd med de efterladte og forældre) for at starte bearbejdning, gøre det lettere at forholde sig til de efterladte og bidrage til at forhindre rygtesspredning.
•Gennemføre ritualer for at mindes den afdøde person (se Ritualer ogRessourcer/samarbejde/ skolen) (www.krisepsyk.no /Temasider – Sorg hos børn).
•Forberedelse til at deltage i begravelse, evt. også mindehøjtidelighed.
•Aktiviteter i klassen og børnehaven for at give børnene lov til at udtrykke deres tanker og savn, for eksempel gennem tegning, snakke om det der er sket i grupper, fælles opmærksomhed over for den omkomnes familie.
•Vurdere behovet for tilrettelagt undervisning, fritagelse fra prøver for børn, som er efterladte.

Tiltag for indsatspersonale/hjælpere:
I enkeltsager er det normalt ikke nødvendigt med opfølgning af indsatspersonale ved selvmord, men det er vigtigt med regelmæssig gennemgang med hensyn til, hvordan hjælpetiltagene fungerer. (I tilfælde hvor Kriseteamet bliver særligt berørt – se ”Tiltag for hjælpere” under Transportulykker.) Det kan også være centralt at diskutere akutforebyggende tiltag, hvis der i et afgrænset område forekommer mange selvmord inden for kort tid, bl.a. for at diskutere om hvorvidt forekomsten kan skyldes ”smitteeffekt”.

Tidsrammer og overføring til videre opfølgning:
•Akutfasen, hvor Kriseteamet iværksætter en del tiltag, afsluttes ofte efter 1 uge (efter begravelsen).
•Hvis kommunen har få indbyggere og er lille i omfang, vil det ofte være Kriseteamets fagpersoner, som følger op i det videre, fordi kommunen ofte ikke har mange andre professionelle at råde over. Teamet laver så en plan for den videre opfølgning af familien eller forskellige enkeltpersoner eller grupper af berørte. Har kommunen få indbyggere, som bor spredt (f.eks. udkantskommuner), kan det være hensigtsmæssigt at gå frem i punkter, under forudsætning af at der findes fagpersoner rundt omkring i kommunen.
•Hvis kommunen har mange indbyggere, og de bor tæt (f.eks. byer), tager Kriseteamet kontakt til fagpersoner i kommunen, som har ansvaret for nærområdet, hvor de berørte bor. KT kan give anbefalinger og råd om omfang og videre opfølgning baseret på hvilke tiltag, der indtil nu er truffet eller igangsat, over for de berørte.
•Nogle centrale vejledende kriterier for hvem, der specielt skal følges op på i det videre:
•voksne som nærmeste efterladte
•børn og unge, som nære efterladte
•personer som har fundet afdøde
•Nogle centrale kriterier, der øger behovet for fortsat og mere intensiv opfølgning:
•høj sanseeksponering eller høj grad af traumatiske efterreaktioner.
•individer/familier/grupper (f.eks. unge) med psykosociale problemer forud for selvmordet.
•forældre, som har mistet deres eneste barn
•når man ser, at voksne personer ikke er i stand til at udfylde omsorgsroller, f.eks. overfor mindreårige børn eller gamle og syge
•efterladte med dårligt/begrænset socialt netværk
•mennesker der tidligere har kæmpet med psykiske problemer eller lidt smertefulde tab
•den sidste, som havde kontakt med personen, som tog sit liv
•For at sikre mest mulig stabilitet for de berørte, bør den person fra Kriseteamet (KT), som de har haft mest kontakt med, primært være kontaktperson for individet/familien også i den videre opfølgning. Denne person bør kommunikere tæt med den faste læge, som vil være central i den videre opfølgning af det enkelte individ.
•Lederen af KT (evt. en anden ansvarlig i KT) bør have ansvaret for at sørge for at videre opfølgning kommer i gang og for eventuel overføring til andre instanser.

3. Den videre opfølgning

Mål: Give efterladte den psykosociale hjælp og støtte over tid, som de har behov for, for gradvist at genoptage en normal hverdag. Bidrage til at normalisere de efterladtes tanker, følelser og reaktioner som en vigtig del af sorgbearbejdelsen. Forsøge at undgå, at den traumatiske oplevelse sætter sig fast som fysisk eller psykisk sygdom, eller giver unødig lidelse, der gør deltagelse i arbejdsliv, skolegang eller socialt liv vanskeligt.
Virkemidler: Målsætningen opnås ved klare skriftlige rutiner for regelmæssig kontakt med nære efterladte, og ved sammen med dem fortløbende at vurdere behovet for tiltag, yderligere undersøgelser og evt. give nødvendig hjælp og støtte. Der bør være kontakt og tilbud om hjælp i det første år efter selvmordet og for nogens vedkommende måske endnu længere.

Koordinering og ansvarsfordeling (forslag):
•Telefonkontaktrutinen sikres alle berørte familier ved selvmord gennem en klart defineret kontaktperson fra KT eller den faste læge. Denne person koordinerer den videre opfølgning.
•Skole, arbejdsplads følger deres rutiner fortsat i det omfang, der er skitseret i den enkelte plan. (Skolen har ansvaret for varetagelsen af den berørte elev, mens arbejdspladsen varetager arbejdstagere, der er efterladt.)

Arbejdsform:
Direkte eller indirekte gennem støttesamtaler, råd og vejledning, og vurdering af behov for videre opfølgning:
•KT-efterladtemøde en måned efter dødsfaldet.
•KT-efterladtemøde tre måneder efter dødsfaldet.
•Telefonkontakt-rutine: f.eks. 2- 4-8-12 måneder efter dødsfaldet.
•Hvis nærmeste efterladte signalerer forskelligt behov for hjælp (medicinsk, traumeterapeutisk intervention, familierådgivning, specifik børnefaglig hjælp, sjælesorg, støttesamtaler eller praktisk, økonomisk eller juridisk hjælp) ved den rutinemæssige henvendelse fra KT-kontakten, henvender KT-kontakten sig til de relevante hjælpeinstanser i kommunen og skaffer en sådan hjælp.

Tiltag (forslag):
•Videreføre påbegyndte støttesamtaler fra præst, psykolog, psykiatrisk sygeplejer, etc. Ligeledes fortsætter medicinsk behandling/konsultation, praktisk aflastning etc., som er påbegyndt i akutfasen.
•Videreføre forebyggelse af psykosociale problemer gennem repetering/supplering af informationer fra akutfasen (seTiltag/støttesamtaler) på KT-efterladtemøde en måned efter dødsfaldet. Støttesamtalerne i langtidsopfølgningen vil afhænge af hvad der er taget op i akutfasen, og hvad det har været naturligt og rigtigt at vente med. Følgende temaer vil alligevel oftest være centrale i langtidsopfølgningen:
•Sociale omkostninger og følelse af at stå alene i sorgen
•Andres forventninger til, hvordan man bør forholde sig til tabet/traumet
•Realistiske tidsperspektiver med hensyn  til sorg, reaktioner og problemer
•Slitage på parforhold
•Hvordan selvmordet kan påvirke videre samliv (hvis ikke partner døde)
•Bekymring for mindreårige berørtes udvikling og reaktioner
•Den døde, savnet og tomrummet
•Hvordan klarer man hverdagen
•Fortsat behov for praktisk hjælp/aflastning med små børn i familien
•Hvordan fungerer familien i den nye situation
•Spørgsmål vedrørende obduktionsrapport
•Hvordan takler man mærkedage og påmindelser
•Traumespecifik kortlægning/screening af PTSD, angst, depression, og kompliceret sorg iværksættes på KT-efterladtemøde tre måneder etter dødsfaldet, hvis nogen ser ud til at have det særligt vanskeligt (se Kortlægning).
•Vurdering af behov for (forlænget sygemelding.
•Rådgivning/vejledning: Håndtering af sorg-/krisereaktioner, håndtering af samlivsproblemer, håndtering af børns sorg.
•Informationer om vigtigheden af at nyttiggøre sig, hjælp fra venner, familie og øvrige sociale netværk.
•Juridisk og økonomisk vejledning (Landsforeningen for etterlatte ved selvmord )
•Kontaktetablering til andre berørte, eks. sorg- og støttegrupper/organisationer:
•LEVE – Landsforeningen for etterlatte ved selvmord
•Vi som har et barn for lite
•Kirkens SOS
•Humanetisk Forbund
•Fransiscus-hjelpen
•Hvis unge mennesker har taget deres eget liv:
•Opfølgningsmøde for venner (f.eks. af ungdomsleder, lærer, præst) med fokus på det videre liv, hvordan takler man sine egne reaktioner, kriterier for at søge mere hjælp og forsøg på at finde unge, der har behov for at blive henvist videre.
•Opfordre vennenetværket til at holde kontakt med unge efterladte søskende/ forældre.

Tidsrammer:
•Kontakten med de efterladte bør vedvare mindst indtil årsdagen efter mordet.
•Et vigtigt kriterium for afslutning af kontakt er, at de efterladte oplever, at de kan tage del i dagligliv og fritid uden at reaktionerne efter selvmordet hæmmer deres deltagelse og livsudfoldelse.
•Ideel hyppighed: KT-efterladtemøde efter en og efter tre måneder fra dødsfaldet, suppleret med telefonkontakt-rutine: f.eks. 2- 4-8-12 måneder efter dødsfaldet. Dette kan evt. følges op af den faste læge i samarbejde med med KT.
•Hvis de berørte udtrykker manglende interesse for kontakt, f.eks. i starten eller ved et af de foreslåede kontaktpunkter, bør man respektfuldt trække sig, efter at have bedt om lov til at kontakte vedkommende på et senere (angivet) tidspunkt. De berørte bør oplyses om den viden, man har om variationer i oplevelsen af behov for hjælp over tid, samt det normale ved et svingende sorgforløb hos efterladte ved selvmord. Man skal imidlertid også oplyse om, at nogen klarer sig udmærket uden hjælp, og de må ikke sygeliggøres. Hvis berørte ikke ønsker kontakt overhovedet, bør de oplyses om personer eller telefonnumre, der kan kontaktes ved senere oplevet behov for hjælp.
•Efter et år bør KT/den faste læge normalt kunne forholde sig i mindre omfang og aktivt med psykosocial opfølgning over for de efterladte og fortsætte klientkontakt/læge-patientforholdet som tidligere. Ved tegn på isolation eller andre former for passivitet bør den aktivt omfattende fase alligevel fortsætte udover det første år.

Kommentarer:
Den videre opfølgning består bl.a. i opfølgningssamtaler som gradvis spredes udover tid. Disse skal bl.a. tage familiekommunikation op om dødsfaldet, søskendereaktioner, familiedynamik, holdningsaspekter og selvhjælpsmetoder. Fordi et selvmord medfører et traume udover sorgen, er det vigtigt at vurdere om familiemedlemmer har behov for opfølgning af psykolog for at få hjælp til mere specifikke problemer. Det samme gælder, hvis sorgen er kronisk eller udsat eller af andre grunde er blevet kompliceret (se Reaktioner). Efter de første måneder er gået, er det vigtigt, at de efterladte får tilbud om at komme med i sorggrupper. Dette gælder selvfølgelig også søskende. Øvrige tilbud må sættes i gang ved behov, ved at fagperson/kriseteamet, der har ansvaret for opfølgningen, følger kommunens rutiner og afgør, i samråd med den/de pårørende, hvad der er nødvendig psykosocial hjælp.
Hyppigheden af kontakt må vurderes i hvert enkelt tilfælde, men have fokus på kontakt i forbindelse med mærkedage og højtider. Opgaven for fagpersoner er at være realistiske i forhold til varigheden af sorgprocessen og være aktive med at tilbyde støtte og hjælp. Fra forskningen ved vi, at efterladte har behov for at:
•forsøge at forstå motiver og udløsende årsager til selvmordet. (NB! Børn og unge har behov for alderstilpassede forklaringer/samtaler
•snakke om dødsfaldet og oplevelser omkring det
•sortere og sætte ord på følelser og tanker, specielt skyld og skam
•diskutere og få råd til at takle børns reaktioner og problemer
•få råd om praktiske og sociale problemer

NB! I løbet af 2009 vil der blive udgivet en vejledning om ”Tiltag for efterladte ved selvmord”. Vejledningen er lavet af en arbejdsgruppe (G. Dieserud, K. Dyregrov & M. Rasmussen) ved det norske Nasjonalt Folkehelseinstitutt i samarbejde med en ressourcegruppe (bl.a. A. Dyregrov & L. Mehlum) på foranledning af det norske Helsedirektoratet.