HVORDAN LAGE OG EVALUERE EN KRISEPLAN?

Om behov for kriseplan

Før vi kommer med forslag til hvordan kommuner/kommunale kriseteam kan lage og evaluere en kriseplan, vil vi konkretisere behovet for skriftlige rutiner for psykososial oppfølging. Vi vil presisere at det kan være like viktig å ha gode skriftlige rutiner for traumatiske hendelser, som skjer sjelden, som for de som skjer oftere, nettopp fordi førstnevnte gir minst rutine på oppfølgingstiltak.

Omsorgsprosjektet ved SfK viste at ved registreringstidspunktet i 1998 lå generelt sett effekten av gode organisatoriske tiltak og kompetanse uutnyttet i mange kommuner, enten ved at det aldri har blitt utarbeidet skriftlige rutiner, eller ved at foreliggende rutiner var vage og sa lite om hva som konkret skulle gjøres (Dyregrov, Dyregrov & Nordanger, 1999; Dyregrov, Nordanger & Dyregrov, 1998; Dyregrov, Nordanger & Dyregrov, 2000a, b; Nordanger, Dyregrov & Dyregrov, 1998). Videre viste kartleggingen at eksisterende kommunale rutiner for psykososialt hjelpetilbud ofte svikter på følgende punkter:

Vår omfattende kontakt med kriseteam rundt i Norge tilsier at mange av de samme utfordringene fortsatt eksisterer i dag (pr. 2008). Vi ønsker derfor å bringe erfaringene fra våre forskningsprosjekt videre, koble dem sammen med annen ervervet kunnskap om sorg- og krisehjelp og gi detaljert innhold til offentlige lovpålegg. For å oppfylle kommunenes plikter og kriserammedes rettigheter til nødvendig hjelp, må dette gjøres systematisk. Alle kommuner bør derfor ha en plan for organisering av psykososial beredskap, samt den nødvendige kompetanse for å følge opp planene. Beredskapen må kunne se den kriserammede som et helt menneske, som kan trenge psykososial akutt- og langtidshjelp, så vel som medisinsk-, praktisk-, juridisk- og økonomisk hjelp og støtte. Hjelpen må alltid tilpasses den enkelte hendelse og være individuell, så vel som tilpasset den enkeltes familie eller gruppetilhørighet, selv om tilbudet skal følge standardiserte planer og rutiner. En kriseberedskapsplan bør også søke å bidra til å oppfylle det offentliges ansvar for å forebygge helse og sykdom, samt oppfylle forpliktelser om å stimulere den enkelte til fremme av egen helse og sunnhet.

I det følgende vil vi gi anbefalinger for:

1. Å lage en plan

Selv om bevissthet, kunnskap og menneskelige ressurser alltid vil være det som i siste instans bestemmer kvaliteten av et hjelpetilbud, så trenger menneskelige ressurser rammer å virke innenfor. Opprettelse og systematisk anvendelse av en kriseplan, gjennom skriftlige rutiner, er en gardering for at gode intensjoner og holdninger kommer til syne gjennom god praksis.

Å lage en plan som skal fungere i en krisesituasjon, krever at den er detaljert og konkret nok til å være til virkelig hjelp. Kriseteamet bør ha en sentral rolle i arbeidet med å utforme planen, og vi vil oppfordre kommuner uten plan til å samarbeide med/hente ideer fra kommuner rundt i landet som har hatt slike planer noen tid (f.eks. Ålesund, Tromsø, Stavanger, Bergen, Bærum, m.fl.). Vi vil presisere at all hjelp må tilbys med respekt og utøves med fleksibilitet, slik at brukeren opplever at tiltak fungerer som hjelp til økt mestring i en ekstrem livssituasjon, og skjer i forståelse med vedkommendes opplevde behov for hjelp. Dette innebærer at man må ha tenkt igjennom så mange sider ved det man ønsker å gjøre som mulig. Dersom kriseplanen skal fungere, er det også viktig at planen er godt kjent og gjennomgått i organisasjonen. Informasjon om planen og løpende oppdateringer er viktig for at den skal fungere, så vel innad i kommunen, som utad mot brukerne. En klargjøring av hva lovverket pålegger kommunen, og i hvilken grad kommunen ønsker å tilby tjenester utover det lovverket pålegger, bør også være en viktig faglig og politisk diskusjon. I det følgende utdypes anbefalinger for a) organisering og b) innhold av planene. Deretter omtales noen tips om sentrale sjekkpunkter som må avklares når en lager plan for psykososial oppfølging (c).

a) Hovedprinsipper for skriftlige rutiner – organisering

For å oppnå god organisering for psykososial oppfølging anbefales rutiner å:

b) Hovedprinsipper for rutiner – innhold

Innholdsbeskrivelser av rutiner for psykososial oppfølging anbefales å sikre rammede:

Det er også viktig å nevne at etterlatte etter plutselige dødsfall, spesielt i familier som mister barn, kan ha behov for mer omfattende og vedvarende hjelpetiltak enn for eksempel rammede etter ran, eller for overlevende etter alvorlige trafikkulykker. For nevnte grupper er det en høy grad av naturlig tilheling i løpet av de første månedene etter hendelsen. Her vil, i tillegg til en god første ivaretakelse, kartlegging etter akuttfasen kunne sikre spesifikk hjelp for det relativt begrensede antall som måtte ha behov for det (se Kartlegging/Ressursbank).

c) Tips om sentrale punkter som må avklares

(for detaljer, se ”Sjekkliste for plan” under)

Hvilken hendelse(er) skal utløse planen?

Hvilke akutte, traumatiske hendelser ønsker kommunen å ha plan for? Skal planen bare gjelde for hendelser med et større antall involverte? Hvor vil man sette grensen? Skal planen gjelde både for hendelser med dødsfall, alvorlige skader og andre krisehendelser?

Eksempler på gruppering/definisjoner av hendelsestyper som kan utløse planen er: selvmord, (plutselig) barnedød, ran/flom/ras med tap av liv, ran/flom/ras uten tap av liv, men med dramatikk og traumatiske opplevelser, vold i familien med tap av liv, vold i familien uten tap av liv, trafikkulykke med tap av liv, trafikkulykke uten tap av liv, storulykker med flere enn tre døde, etc.

Erfaringsmessig er det vanskelig å sette klare grenser for hvilke hendelser som skal utløse hjelp, og en del hendelser vil være i grenselandet for tiltak og vil vekke diskusjon og uenighet. Utløser en kollisjon med en involvert familie hjelpen uansett, eller bare dersom det er personskade, eller bare dersom det har forkommet dødsfall? Utløses planen dersom en elev har kommet til skade ved en ulykke på skolen, eller skal planen bare utløses ved ”katastrofer”, som impliserer et større antall involverte? Nøye gjennomgang av slike problemstillinger i forbindelse med utarbeiding av planen vil være til hjelp når en skal avgrense og konkretisere hva som skal utløse planen.

Hvem iverksetter planen?

Hvem som iverksetter planen, vil variere fra kommune til kommune. Noen knytter dette opp mot den øverste ledelsen i kommunen, rådmannen eller den rådmannen delegerer dette til, for eksempel helsesjef eller lensmann. I andre kommuner vil politiet eller kriseteam stå sentralt i å iverksette planen. Rådmannen er den øverste lederen i kommunen, og den som har de videste fullmaktene for ressursbruk og mobilisering av personell. Det er viktig at den som mobiliserer planen, er en person med de fullmaktene som skal til for å mobilisere de som må delta. Det er viktig at den som har myndighet til å iverksette planen, også har myndighet til å bevilge de nødvendige ressursene som skal til for å gjennomføre den. Ofte vil det være hensiktsmessig å organisere ledelse av kriseberedskapen i en overordnet gruppe som består av nøkkelpersoner i kommunen som kan ta beslutninger på sine etaters vegne, uten å måtte gå veien om andre. Dette kan være helt avgjørende i akuttsituasjoner der beslutninger må fattes raskt.

Melderutiner

Det har vist seg ved katastrofer og kriser, at det er svært viktig å ha konkrete melderutiner med oppdaterte telefonlister. Ettersom katastrofer og kriser oppstår uventet og plutselig og gjerne på ugunstige tidspunkt, når alle de sentrale på listen kan være bortreist, er det viktig å ha klarert reserver, dersom de som står på listen, ikke lar seg kontakte. Å ha tenkt gjennom og satt opp hvem som kan kontaktes, dersom de første som står på listen er utilgjengelige, er viktig og ofte helt sentralt for å få gjort noe. Innsatspersonell som kommer raskt til stede, eller som det vil være naturlig å kontakte, slike som lensmann, politi og lege, vil stå øverst på listen.

Taushetsplikt

Ivaretakelse av taushetsplikten vil alltid være en sentral problemstilling ved tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, som ved arbeid i et kriseteam. Helsetjenesten vil være bundet av taushetspliktsbestemmelser for helsepersonell, og andre kommunalt ansatte og kirkens tjenestemenn, til tilsvarende andre bestemmelser. Generelt er det slik at det må innhentes tillatelse av involverte parter før hendelsen diskuteres i et større forum, jfr. ”Taushetsplikt og opplysningsrett” § 21, i LOV 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven) (se – Lovdata ogLovpålegg). En bør imidlertid huske på at taushetsplikten er ment som en beskyttelse for enkeltindividet, ikke som en hindring for samarbeid mellom offentlige etater som er til beste for, og i overensstemmelse med, enkeltindivider (jfr. § 25: ”Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp”).

En måte å forholde seg til bestemmelsene om taushetsplikten på, er at den som først kommer i kontakt med den/de rammede, innhenter tillatelse om å koble inn det lokale kriseteamet. Generelt er det viktig for ivaretakelse av taushetsplikten at de involverte i det psykososiale hjelpearbeidet er fagfolk som er lovmessig bundet av taushetspliktsregler.

Planlegging av tiltak – ideologi

Omsorgsstudien viste at, å ha diskutert igjennom ideologisk ståsted for kommunens hjelpetiltak, var en nødvendig del av planarbeidet (Dyregrov, 2004b). Noen hovedspørsmål som bør være diskutert og gjort eksplisitt er: Er det konsensus om at kommunen skal tilby psykososial hjelp, eller mener man at slik hjelp er noe som familie og sosiale nettverk bør ta seg av? Er det grupper som mener at psykososial bistand etter kriser og katastrofer bare skal ytes dersom og når berørte ber om slik hjelp i ettertid? Skal kommunen tilby hjelp utover psykologisk førstehjelp i den akutte fasen? Har kommunen ressurser og kompetanse til å sette i gang forebyggende tiltak som f.eks. debriefing for grupper? Dersom en følger opp med støttesamtaler, familiesamtaler og oppfølging av involverte barn, må en avklare: Hva er det naturlig at kommunen tar seg av, og hva er det naturlig å samarbeide om/overlate til spesialisthelsetjenesten? Det kan være nyttig å bli enige om en arbeidsfordeling med distriktets psykiatritjeneste, familierådgivingskontor og andre samarbeidspartnere som en del av det å utarbeide planen. Konkrete kriterier for henvisning til andre vil være til hjelp i en akutt situasjon. Noen kommuner velger også å ta med representanter fra slike institusjoner i gruppen som utarbeider planen. Erfaringsmessig er det krevende å skulle koordinere tilbudet på ulike tjenestenivå når krisen først har oppstått, da vil det være en stor fordel at all ansvarsavklaring og alle samarbeidsrutiner er gjennomarbeidet, som et ledd i planarbeidet.

En del av planleggingen av hvilke tiltak kommunen ønsker å iverksette, medfører også å skaffe oversikt over kompetansen som finnes på krise- traume området innad i kommunen, og behov for eventuelle kompetansehevende tiltak for å kunne yte kvalitativt gode tjenester. Gjennomgåelse av kriterier for hvor lenge kommunen skal yte hjelp, vil være en svært viktig del av planleggingen av tiltak. En plan for kursing og oppdatering av medlemmer av kriseteam og andre aktuelle aktører bør også være en del av planarbeidet. Sist, men ikke minst, må ivaretakelse av hjelperne også ha et fokus.

Rutiner og demografi

Ulike demografiske forhold kan svekke eller styrke betydningen av skriftlige rutiner. I mindre og spredtbygde kommuner gis oversiktlighet mer naturlig, og man kan anta at skriftlige rutiner er mindre påkrevd. Under større og mer komplekse demografiske forhold, eksempelvis i storbyer, vil organiserende strukturer som skriftlige rutiner, være desto viktigere. Samtidig er det ofte i de mindre kommunene at man finner de største og hyppigste utskiftninger i faggrupper. Når nye ansatte kommer til, vil rutiner være et godt verktøy for å sikre stabilitet og konsistens i tjenestene. Men det som er en god organisasjonsmodell for en kommune, behøver ikke være det for en med annen kommunestørrelse og beliggenhet.

Det er mye som taler for at det fungerer greitt bare med en fast koordinator i en del småkommuner. I andre (middels store- og store utkantkommuner) kan det være ønskelig med ytterligere organisering, dersom dette er mulig. Dette kan være et problem, ettersom det bl.a. vil kreve økt tilgang på fagstillinger. Spesielt i en del kommuner i kyst-Norge og kommuner i Nord-Norge ønsker man å kunne sette inn adekvate personellressurser, men kommunen får ikke ansatt f.eks. psykiatrisk sykepleiere, psykiatere eller psykologer. Interkommunale kriseteam eller andre organiserende tiltak vil kunne være fruktbare løsninger for slike kommuner, eller for kommuner med stort folketall og liten geografisk utsterkning (se Kriseteam).

Manglende rutiner vil være langt mer kritisk i kommuner med høyt innbyggertall, enn i små kommuner der ”alle kjenner alle”, og f.eks. et selvmord hurtig blir kjent av så vel hjelpeapparat, som sosialt nettverk og kommunens øvrige innbyggere. Kriseteam er kanskje enda viktigere i større kommuner og byer, fordi de der bør ha en mer overordnet funksjon som samordner arbeidet til mange koordinatorer. Kriseteamet bøter først og fremst på manglende oversiktlighet i kommunen, og i vår undersøkelse av hjelpetilbudet i norske kommuner ble dette hyppig nevnt av kommunene selv (Dyregrov, Nordanger & Dyregrov, 1998; Nordanger, Dyregrov & Dyregrov, 1998).

2. Sjekkliste for plan/skriftlige rutiner

I det følgende presenteres stikkord for sentrale punkter som man bør inkludere/sjekke i skriftlige rutiner for psykososial oppfølging ved kriser og katastrofer.

Mobiliseringsfasen

Mål: Å få vite om og kontakt med alle som trenger psykososial oppfølging etter dramatiske hendelser.

Virkemidler: Klare skriftlige rutiner ift. varsling og henvisning, inntakskriterier, og målgrupper for hjelpetiltak.

a) Varslings- og henvisning

b) Målgrupper og kriterier for oppfølging

Akuttfasen

Mål: Normalisere situasjonen sammen med de kriserammede, ved å redusere stress, og reetablere en slags orden og struktur, slik at individ, familie, evt. lokalsamfunnet, på sikt skal gjenvinne og gjenoppta tidligere funksjoner.

Virkemidler: Målsettingen oppnås gjennom informasjon, ritualer, rådgivning, mobilisering av sosial nettverksstøtte og eventuelt (organisering av) praktisk hjelp.

a) Koordinering og ansvarsfordeling

b) Arbeidsform

c) Tiltak (forslag)

d) Tidsrammer og overføring til videre oppfølging

Videreoppfølging (/langtidsoppfølging)

Mål: Gi berørte psykososial hjelp og støtte som enkeltindividet/gruppen trenger for gradvis å gjenoppta en normal hverdag. Man må søke å hindre at den traumatiske opplevelsen får befeste seg som fysisk eller psykisk sykdom, eller gi unødvendig lidelse som vanskeliggjør deltakelse i arbeidsliv, skolegang eller sosialt liv.

Virkemidler: Holde kontakt med individet/gruppen, og gi nødvendig hjelp og støtte, i alle fall inntil årsdagen etter krisen/katastrofen, ved de alvorligste situasjonene (dødsfall).

a) Koordinering og ansvarsfordeling

b) Arbeidsform

c) Tiltak (forslag)

d) Tidsrammer

DISKUSJONSSPØRSMÅL ift. SJEKKLISTEN

1. Mobilisering av hjelpen

2. Akutthjelpen

3. Langtidsoppfølgingen

4. Å evaluere en plan – erfaringsseminar

Det ligger mye læring i å evaluere beredskapsplaner regelmessig og evaluere hvordan de fungerer etter at de har vært i bruk i tilknytning til en kritisk hendelse. En måte å gjøre dette på, i tillegg til mer tradisjonelle evalueringsmøter, kan være å samle alle som har vært involverte i iverksettelsen av en plan til et såkalt ”Erfaringsseminar” en tid etter den kritiske hendelsen. Det kan være bra at det har gått en del tid, for eksempel 4-6 måneder, slik at involverte parter kan vurdere det som har skjedd på noe avstand og ha fått anledning til å erfare hvordan tiltak fungerer på lengre sikt. Loggføring gjennom hendelsen og tiden etter, er et godt hjelpemiddel for alle involverte for å huske viktige momenter fra gjennomføringen av beredskapsplanene.

Aktuelle deltagere:

En målrettet og erfaren møteleder er viktig for å sikre et godt klima og legge til rette for at alle skal kunne komme fram med sine vurderinger og erfaringer, spesielt på det som kan bli bedre. Dette kan sikres gjennom god planlegging av agenda for erfaringsseminaret.

Eksempel på agenda for erfaringsseminaret:

Ved denne måten å samle erfaringer på kan kommunen få flere innspill til planen, og det er større sjanse for at planen blir et felles anliggende og kan knyttes til flere etater og tjenestenivå, også utenfor kommunen. Ved at flest mulig av de ulike tjenestegruppene som er involvert i psykososial oppfølging, opplever eierskap til planen, økes sannsynligheten for at den blir brukt og fulgt i kommunen.

5. Gode ”cases”

I det følgende presenterer vi eksempler på vellykket oppfølging etter en katastrofe (1) og en krise (2).

  1. På grunn av dokumentets størrelse, er beskrivelsen av oppfølgingen etter Sleipnerforliset i 1999 å finne på Senter for Krisepsykologi, Bergen (Se også Dyregrov & Straume, 2003).
  2. Oppfølgingen for en familie som opplevde et ungdomsselvmord i hjemmet, er en beretning fra Omsorgsprosjektet (Dyregrov, Nordanger & Dyregrov, 2000a). På spørsmålet om hva som ville vært ideell hjelp etter dødsfallet, var det bare en av de intervjuede familiene som, halvannet år etter dødsfallet, svarte: ”Det må være slik hjelp som vi har fått”. Hjelpen som denne familien fikk i en liten kommune i Midt-Norge, er representativ for det som de fleste etterlatte ønsker. Det kan stå som et eksempel på en kommune med god kriseberedskap. I det følgende beskrives hjelpen oppsummert i sin sammenheng:

Mor hører skuddet og finner sin ungdom skutt og liggende i en blodpøl. Et ungt søsken er også i huset. Mor ringer nødnummeret. AMK-sentralen varsler prest, politi og lege. AMK ber mor om ikke å legge på. Snakker rolig med henne. Ber henne sjekke nok en gang om det er liv i ungdommen. Er opptatt av hvordan et yngre søsken har det, og ber mor holde rundt henne. AMK og mor holder kontakten helt til sykebilen er fremme (15 minutter), mens AMK hele tiden forteller hvor bilen er. Mor sier: Så jeg hadde hele tiden kontrollen.

Lege kontakter hjemmesykepleie og psykolog. De kom om kvelden. Sykepleier fortsatte å komme daglig frem til begravelsen, selv om det var i en høytid. Hun pratet med familien, lot dem få snakke og omsorg for søskenet var hele tiden i fokus.

Paret hadde time hos psykolog en gang før begravelsen. Mor reagerte på at psykologen spurte om de trengte hjelp: Klart vi gjorde det! Men vi kunne fort ha sagt, nei, vi trenger dere ikke, vi klarer oss. Både mor og far har fortsatt kontakt med psykolog/psykiater, 1 ½ år etter, men mindre hyppig nå enn før. Mor fikk EMDR for påtrengende bilder og tanker fra situasjonen da hun fant ungdommen. Psykologen ga hjelp til å sortere følelser og tanker som en ikke får på plass selv og hjelper en videre. Søskenet hadde kontakt med PPT, men har nå avsluttet.

Legetimer ble avtalt for begge foreldre umiddelbart og planlegges videre fra gang til gang. I tillegg fikk de klar beskjed om at det bare var å ringe innimellom ved behov. I begynnelsen var legebesøkene hyppigere, nå er de en gang i måneden. Foreldrene har dobbeltime, dvs. en halvtime av gangen. Men vi har sittet der en hel time, og vi føler ikke at vi sitter på nåler og må skynde oss for at vi skal ut igjen. I timene prater de sammen, får medisiner og sykmelding etter behov.

Politiet hjalp med formaliteter hos Sorenskriveren og sletting av kontoer. Mor sier: Det var veldig viktig å få sånn hjelp, for det hadde vi ikke anelse om hvordan vi skulle gjøre, og så slapp vi å renne ned kontorer for å gjøre ting.

Presten har vært hjemme mange ganger. En suveren prest. Svært god tale i begravelsen.  Har gitt sorgstøtte og samtalehjelp. Både foreldre og søskenet fikk påvirke utformingen av begravelsen i stor grad.

Begravelsesbyrået vasket og rengjorde etter alt blodet og tipset foreldrene om at det kunne ha rent blod i taket mellom etasjene. Hjemmesykepleier opplyste om at det fantes et fond ved sosialkontoret som kunne dekke reparasjoner etter slikt. Kommunens vaktmester ble varslet av hjemmesykepleier som kom og gjorde reparasjoner. Både papirarbeid og alt det praktiske ble ordnet for dem, uten at familien måtte streve med det.

Familien ble spurt om de ønsket å delta i sorggruppe like etter dødsfallet. De opplevde at det var for tidlig, og takket nei. Men nå, halvannet år senere, kunne mor tenke seg det, hvis hun hadde fått tilbudet.

Prest, lege, hjemmesykepleien og helsesøster holdt på å starte kriseteam da dødsfallet skjedde. Mor sitter nå med brosjyren fra dem i hånden.

Hele bygda, skolen og klassen, avdødes kamerater og fritidsklubb stilte opp, samt naboer, kollegaer på foreldrenes arbeidsplasser og foreldrenes venner. Familien støttet i mindre grad.

(Utdrag fra: Dyregrov, K., Nordanger, D., & Dyregrov, A. (2000a). Omsorg for etterlatte etter selvmord. Etterlattestudien. Rapport. Senter for Krisepsykologi. Bergen.)

For oppfølging etter drap, se også artikkel i Tidsskrift for Den norske lægeforening: Waage, J. O. & Steensnæs Håvåg, G. (2004).